Zał. nr 1 do Regulaminu w sprawie procedury wyboru Partnerów 9. Forum Rozwoju Mazowsza

FORMULARZ ZGŁOSZENIA NA PARTNERA 9. FORUM ROZWOJU MAZOWSZA
Informacje dotyczące podmiotu aspirującego:
Pełna nazwa instytucji/organizacji/firmy:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Adres siedziby:
………………	……………………………..	…………………………………………………………………………………………………………
/kod pocztowy/	/miejscowość/		/ulica/nr/

NIP: ……………………………………………………………… adres strony internetowej: ……………………………………………
Forma działalności (prosimy zaznaczy właściwe):
□ instytucja administracji rządowej
□ instytucja administracji samorządowej
□ spółka prawa handlowego
□ instytucja naukowa
□ organizacja społeczna, fundacja, stowarzyszenie
□ osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą
□ inna (jaka?) …………………………………………………………..

Osoba do kontaktów (w sprawie zgłoszenia): 
Imię i nazwisko: ………………………………………………………………………………………..
Stanowisko: ………………………………………………………………………………………………..
tel. służbowy: ………………………………………………. w godz.: ……………………………….
e-mail służbowy: ………………………………………………………………………………

Podstawowe informacje o instytucji/ firmie/ organizacji, głównych obszarach działalności itp. – opis, max. 
do 3 tys. znaków	

	
Podczas 9. Forum Rozwoju Mazowsza chcielibyśmy zaprezentować przede wszystkim – opis, max. do 2 tys. znaków	

	

Jednocześnie oświadczamy, że mamy świadomość, że przesłanie zgłoszenia nie jest jednoznaczne z przyjęciem do grona Partnerów. Decyzję dotyczącą partnerstwa podejmuje Organizator po analizie propozycji złożonych przez wszystkie podmioty aspirujące, przeprowadzonych z nimi negocjacjach oraz w oparciu o postanowienia Regulaminu 
w sprawie procedury wyboru Partnerów 9. Forum Rozwoju Mazowsza. 

Zestawienie podstawowych aktywności uprawniających do aspirowania do określonych poziomów partnerstwa (tj. Gold lub Silver) prezentuje tabela Poziomy partnerstwa podczas 
9. Forum Rozwoju Mazowsza – zestawienie podstawowych aktywności Partnerów.

POZIOMY PARTNERSTWA PODCZAS 9. FORUM ROZWOJU MAZOWSZA – ZESTAWIENIE PODSTAWOWYCH AKTYWNOŚCI PARTNERÓW
Wymagania dotyczące wkładu/ aktywności Partnera 	PAKIET GOLD	PAKIET SILVER	
	Obligatoryjna	Dodatkowa	Obligatoryjna	Dodatkowa	
Zagospodarowanie przestrzeni wystawienniczej udostępnionej przez Organizatora (Strefy Partnera) oraz zapewnienie odpowiedniej liczby osób 
do jej obsługi	2 dni	-	1 lub 2 dni (wybór)	-	
Propozycje wkładu we współtworzenie agendy Wydarzenia 
oraz współorganizację debat 	1-2 propozycje tematów debat	-	-	-	
Zapewnienie ekspertów i/lub moderatorów do debat (z transmisją na żywo)	3 propozycje	-	-	-	
Przeprowadzenie prezentacji (z transmisją na  żywo)	20 min.	-	-	-	
Przeprowadzenie warsztatów/ prezentacji/ pokazów itp. w ramach udostępnionej Strefy Partnera	o łącznej długości min. 90 minut x 2 dni	-	-	-	
Zaproszenie uczestników z własnej grupy docelowej do uczestnictwa (jako publiczność) w debacie 	TAK	-	TAK	-	
Publikacja informacji o Wydarzeniu na stronie/-ach internetowej/-ych Partnera oraz w innych używanych przez niego kanałach komunikacji (np. mediach społecznościowych)	min. 5	do uzgodnienia	min. 3	do uzgodnienia	
Umieszczenie banneru reklamującego Wydarzenie na stronie internetowej Partnera	TAK		TAK	-	
Mailingi z informacją do klientów, interesariuszy, partnerów biznesowych itp. Partnera	min. 3	do uzgodnienia	min. 3	do uzgodnienia	
Dodatkowa aktywność Partnera 	-	do uzgodnienia	-	do uzgodnienia	

Zał. nr 1a do Regulaminu w sprawie procedury wyboru partnerów 9. Forum Rozwoju Mazowsza 

ZAKRES DEKLAROWANEGO WKŁADU/ AKTYWNOŚCI PODMIOTU ASPIRUJĄCEGO 
NA PARTNERA 9. FORUM ROZWOJU MAZOWSZA
(warunkiem przyjęcia Zgłoszenia podmiotu aspirującego jest wypełnienie wszystkich elementów tabeli oznaczonych jako „obligatoryjne”)

DEKLARACJE PODMIOTU ASPIRUJĄCEGO

Jako podmiot aspirujący na Partnera 9. Forum Rozwoju Mazowsza  deklarujemy wolę realizacji podczas Wydarzenia następujących aktywności:
I.	Obecność w udostępnionej Organizatora przestrzeni wystawienniczej (Strefie Partnera) Uwaga: wypełnienie wszystkich pozycji w pkt. I jest obligatoryjne (poza pkt. I.5, którego wypełnienie zależy od odpowiedzi wskazanych w pkt. I.4) 	
Lp.	Wyszczególnienie	Ta aktywność pozwala aspirować 
do partnerstwa	
1.	Jesteśmy zainteresowani uczestnictwem jako Partner w 9. Forum Rozwoju Mazowsza: - prosimy zaznaczyć właściwe w wierszach poniżej	
	□ przez pełne 2 dni (tj. 17.10.2018 w godz. 9.30 – 17.00 oraz 18.10.2018 w godz. 10.00 – 15.00) – obowiązkowa obecność w Strefie Partnera w podanych godzinach                                              	Gold lub Silver	
	□ tylko podczas pierwszego dnia (tj. 17.10.2018 w godz. 9.30 – 17.00)  
- obowiązkowa obecność w Strefie Partnera w podanych godzinach                                                           	tylko Silver	
	□ tylko podczas drugiego dnia (tj. 18.10.2018 w godz. 10.00 – 15.00)  
- obowiązkowa obecność w Strefie Partnera w podanych godzinach                                           	tylko Silver	
2.	W udostępnionej przez Organizatora przestrzeni będziemy chcieli umieścić następujące (własne) elementy wizerunkowe/ aranżacyjne oraz inne elementy wyposażenia - prosimy zaznaczyć właściwe	Gold 
lub Silver	
	□ ścianki wystawiennicze                                                   
□ stojaki na materiały
□ trybunki 
□ lady                                                                      
□ roll-upy
□ ekspozycje multimedialne                                                
□ sprzęt RTV
□ własne meble (pojedyncze)                                             
□ własne meble (komplet)
□ elementy wyposażenia gastronomicznego: ………………………… - prosimy wpisać jakie
□ prototypy, modele itp.: ………………………………………– prosimy wpisać jakie
□ inne: ………………… - prosimy wpisać jakie
Uwaga: Wskazanie powyżej ma charakter informacyjny. Umieszczenie elementów wizerunkowych i/lub aranżacyjnych wymaga wcześniejszego  uzgodnienia i zaakceptowania przez Organizatora. 	
3.	W udostępnionej przestrzeni będziemy potrzebowali określoną poniżej liczbę punktów dostępu do energii elektrycznej (gniazdka) - prosimy wpisać w wierszu poniżej liczbę oraz do zasilania czego będą wykorzystywane 	Gold
lub Silver	
		
4.	Udostępnioną przestrzeń (Strefę Partnera) chcielibyśmy dzielić z innymi podmiotami:	tylko Gold	
	□ NIE
□ TAK - prosimy przejść do pkt. 5	
5.	Uwaga: Punkt ten wypełniają jedynie podmioty, które w pkt. 4 powyżej zaznaczyły „TAK”

Do Strefy Partnera chcielibyśmy zaprosić (jako jej współtwórców) następujące podmioty: 
Prosimy wpisać w wierszu poniżej informacje wg schematu:
•	nazwa podmiotu + uzasadnienie współtworzenia Strefy Partnera, 
•	wkład podmiotu w zwiększanie atrakcyjności merytorycznej i/lub aranżacyjnej (np. eksponaty, prototypy itp.) Forum ,
•	wkład w promocję Forum.
Łącznie max. 1 tys. znaków (ze spacjami) dla każdego podmiotu.	

6.	W ramach udostępnionej przestrzeni (w Strefie Partnera) planujemy następujące aktywności - opis w wierszu poniżej, max. do 2 tys. znaków 
(ze spacjami)	Gold 
lub Silver	

	
II.	Propozycje dotyczące współtworzenia agendy Wydarzenia oraz współorganizacji debat (transmitowanych ze sceny na żywo)  Uwaga: wypełnienie pkt. II jest obligatoryjne 
dla podmiotów zainteresowanych Partnerstwem Gold, podmioty zainteresowane Partnerstwem Silver – nie wypełniają tego punktu	
Lp.	Wyszczególnienie	Ta aktywność pozwala aspirować 
do partnerstwa	
1.	Proponujemy następujące tematy debat do włączenia do programu Wydarzenia: 
Uwaga: Podane poniżej informacje mają jedynie charakter propozycji. Decyzję o ostatecznym kształcie programu Wydarzenia oraz ewentualnym włączeniu propozycji podmiotu aspirującego do programu podejmuje Organizator.	
	•	min. 2 proponowane tematy debat – prosimy wpisać w wierszu poniżej	tylko Gold	
	a.	 …………………………………….
b.	……………………………………….
c.	………………………………………	
2.	Opis i odbiorcy debat zaproponowanych w pkt. II.1 powyżej 	
	Opis debaty 
Prosimy wpisać w wierszach poniżej – dla każdego zaproponowanego tematu debaty: min. 1 tys. - max  2 tys. znaków (ze spacjami)	Odbiorcy debaty
przy każdym opisie: główni odbiorcy (np. administracja samorządowa, przedsiębiorcy, sektor naukowy, sektor pozarządowy itp.)	

			
			
3.	Do zaproponowanych w pkt. II.1 tematów debat zgłaszamy udział naszych ekspertów i lub moderatorów 
Uwaga: Podane poniżej informacje mają jedynie charakter propozycji. Decyzję o ostatecznym kształcie programu Wydarzenia oraz włączeniu ekspertów/moderatorów do programu podejmuje Organizator. Organizator zastrzega sobie także możliwość podjęcia decyzji o ewentualnym włączeniu wskazanych ekspertów do innej wybranej przez siebie debaty.	
	Propozycje min. 3 propozycje ekspertów (+ ewentualnie 1 moderatora) - prosimy wpisać w wierszach poniżej wg schematu:
•	imię, nazwisko, stanowisko, sposób powiązania z instytucją/ firmą/ organizacją, aktywność podczas debaty: ekspert, czy moderator, opis doświadczenia 
Do 600 znaków ze spacjami dla 1 eksperta. 	tylko Gold	

	a.	……………………………………………………………………………
b.	……………………………………………………………………………
c.	……………………………………………………………………………
d.	……………………………………………………………………………...	
4.	Do zaproponowanych w pkt II.1 powyżej tematów debat rekomendujemy zaproszenie przedstawicieli następujących partnerów/ podmiotów/ ekspertów niezależnych itp. - prosimy wpisać w wierszu poniżej. Uwaga: Podane poniżej informacje maja jedynie charakter propozycji. Ostateczną decyzję o włączeniu prezentacji do programu Wydarzenia podejmuje Organizator.	
	a.	…………………………….
b.	………………………………..
c.	…………………………………….
d.	…………………………………	tylko Gold	
5.	Jeśli zaproponowane przez nas debaty zostaną włączone przez Organizatora 
do programu Wydarzenia zobowiązujemy się zaprosić na nie (w charakterze publiczności) wskazaną w wierszu poniżej liczbę uczestników. Osoby te sami zarejestrujemy za pomocą udostępnionego przez Organizatora systemu rejestracji na Wydarzenie - prosimy wpisać liczbę deklarowanych uczestników debat w wierszu poniżej	tylko Gold	

	
III.	
Przygotowanie i przeprowadzenie prezentacji (na scenie z transmisją na żywo) 
Uwaga: dla podmiotów aspirujących do Partnerstwa Gold - wypełnienie wszystkich pozycji 
w pkt. III jest obligatoryjne; podmioty zainteresowane Partnerstwem Silver wypełniają wyłącznie pkt. III.1 	
Lp.	Wyszczególnienie	
1.	Uwaga: Punkt 1 wypełniają wszystkie podmioty
Podczas 9. Forum chcielibyśmy przeprowadzić prezentację w zakresie: prosimy wybrać i zaznaczyć 1 możliwość z przedstawionych poniżej	Ta aktywność pozwala aspirować 
do partnerstwa	
	□ DOBRA PRAKTYKA (czyli co osiągnęliśmy i co nam się udało?) – 20 min. prezentacja na scenie z transmisją na żywo
□ NARZĘDZIOWNIA (czyli jakimi metodami to osiągnęliśmy?) – 20 min. prezentacja na scenie z transmisją na żywo	tylko Gold	
	□ nie chcemy przeprowadzać prezentacji  transmitowanych „na żywo”	Silver	
2.	Informacje dotyczące prezentacji - jeśli dotyczy	tylko Gold	
	Uwaga: Punkty 2a – 2e  wypełniają wyłącznie podmioty, które w pkt. 1 powyżej zaznaczyły „Dobra praktyka” lub „Narzędziownia”. Podane poniżej informacje maja jedynie charakter propozycji. Ostateczną decyzję o włączeniu prezentacji do programu Wydarzenia podejmuje Organizator.	
2a.	Tytuł prezentacji - prosimy wpisać poniżej	tylko Gold	
		
2b.	Preferowany czas realizacji prezentacji - prosimy wpisać poniżej (np. data 17.10.2018 lub 18.10.2018,  preferowane godziny itp.). 	tylko Gold	
		
2c.	Ekspert/ prowadzący prezentację - prosimy wpisać poniżej wg schematu:
•	imię, nazwisko, stanowisko/ sposób powiązania z instytucją/ firmą/ organizacją, opis doświadczenia 
Całość - max. 600 znaków (ze spacjami)	tylko Gold	
		
2d.	Odbiorcy prezentacji - prosimy wpisać w wierszu poniżej głównych odbiorców (np. administracja, przedsiębiorcy, sektor naukowy, sektor pozarządowy itp.)	tylko Gold	
		
2e.	Krótki opis prezentacji - prosimy wpisać w wierszu poniżej
Całość: min. 1 tys. - max. 2 tys. znaków (ze spacjami)	tylko Gold	
		
IV.	Propozycja przeprowadzenia/organizacji: warsztatów/ prezentacji/ pokazów itp. 
w ramach Strefy Partnera. Uwaga: dla podmiotów aspirujących do Partnerstwa Gold - wypełnienie wszystkich pozycji w pkt. IV jest obligatoryjne. Podmioty zainteresowane Partnerstwem Silver wypełniają wyłącznie pkt. IV.1 	
Lp.	Wyszczególnienie	
1.	Uwaga: Punkt 1 wypełniają wszystkie podmioty
Podczas Wydarzenia chcielibyśmy przeprowadzić (w ramach udostępnionej nam przestrzeni wystawienniczej) następujące aktywności:	Ta aktywność pozwala aspirować do partnerstwa	
	□ min. 60 – max. 90 minut  –  pierwszego dnia 9. Forum tj. 17.10.2018 oraz min. 60 – max. 90 minut  drugiego dnia 9. Forum tj. 18.10.2018 	tylko Gold	
	□ nie chcemy prowadzić dodatkowych aktywności typu: warsztat/ prezentacja/ pokaz itp. w udostępnionej nam przestrzeni wystawienniczej	tylko Silver	
Uwaga: Punkty 2a. – 2o. wypełniają wyłącznie podmioty, które zainteresowane są Partnerstwem Gold. Podane poniżej informacje maja jedynie charakter propozycji. Ostateczną decyzję o włączeniu prezentacji do programu Wydarzenia podejmuje Organizator.	
Pierwszy dzień 9. Forum – 17.10.2018 	
2a.	Rodzaj/rodzaje aktywności jakie chcielibyśmy przeprowadzić w udostępnionej nam przestrzeni 
(w Strefie Partnera) podczas pierwszego dnia Wydarzenia, tj. 17.10.2018 – prosimy zaznaczyć i uzupełnić właściwe	
	□ warsztat (prosimy wpisać tytuł) …………………………………………………………
□ prezentacja (prosimy wpisać zakres/ tematykę) …………………………………
□ pokaz (prosimy wpisać rodzaj, zakres) …………………………………………………
□ inne (prosimy określić zakres) ……………………………………………………………	
2b.	Krótki opis aktywności określonej/określonych w pkt. IV.2a – prosimy wpisać w wierszu poniżej
Min. 1 tys. - max. 2 tys. znaków ze spacjami	
		
2c.	Proponowany czas realizacji aktywności określonej/określonych w pkt. IV.2a (preferowane godziny, inne) – prosimy wpisać w wierszu poniżej	
		
2d.	Ekspert/ trener/ prowadzący aktywność/aktywności określoną/określone w pkt. IV.2a - prosimy wpisać w wierszu poniżej wg. schematu: 
•	imię, nazwisko, stanowisko/ sposób powiązania z instytucją/ firmą/ organizacją, opis doświadczenia 
Max. 600 znaków ze spacjami	
		
2e.	Odbiorcy aktywności określonej/określonych w pkt. IV.2a - prosimy wskazać głównych odbiorców 
(np. administracja, przedsiębiorcy, sektor naukowy, sektor pozarządowy, grupy zawodowe, społeczne, demograficzne itp.)	
		
2f.	Ile osób może uczestniczyć w aktywności/aktywnościach określonej/określonych w pkt. 2a - prosimy wpisać w wierszu poniżej	
		
2g.	Czy podczas aktywności określonej/określonych w pkt. IV.2a chcielibyśmy wykorzystać dodatkowe elementy zwiększające jej/ich atrakcyjność - prosimy zaznaczyć właściwe w kolumnie obok, a przy wyborze „TAK” -  wpisać informacje w wierszu poniżej	□ NIE 
□ TAK (jakie? prosimy wpisać 
w wierszu poniżej)	
		
2h.	Podczas aktywności określonej w pkt. IV.2a chcielibyśmy skorzystać także 
ze wspólnej przestrzeni (wyjść poza standardowo udostępnioną nam przestrzeń) – prosimy zaznaczyć właściwe w kolumnie obok, a przy wyborze „TAK” wpisać informacje w wierszu poniżej	□ NIE 
□ TAK (prosimy wpisać poniżej jaka przestrzeń będzie potrzebna 
i do czego)	
		
Drugi dzień 9. Forum – 18.10.2018 	
2i.	Rodzaj/rodzaje aktywności jakie chcielibyśmy przeprowadzić w udostępnionej nam przestrzeni 
(w Strefie Partnera) podczas drugiego dnia Wydarzenia, tj. 18.10.2018 – prosimy zaznaczyć i uzupełnić właściwe:	
	□ warsztat (prosimy wpisać tytuł) …………………………………………………………
□ prezentacja (prosimy wpisać zakres/ tematykę) …………………………………
□ pokaz (prosimy wpisać rodzaj, zakres) …………………………………………………
□ inne (prosimy określić zakres) ……………………………………………………………	
2j.	Krótki opis aktywności określonej/określonych w pkt. IV.2i - poprosimy wpisać w wierszu poniżej
Min. 1 tys. - max. 2 tys. znaków ze spacjami)	
		
2k.	Proponowany czas realizacji aktywności określonej/określonych w pkt. IV.2i (preferowane godziny, inne) – prosimy wpisać w wierszu poniżej 	
		
2l.	Ekspert/ trener/ prowadzący aktywność aktywności określoną/określone w pkt. IV.2i - prosimy wpisać w wierszu poniżej wg. schematu: 
•	imię, nazwisko, stanowisko/ sposób powiązania z instytucją/ firmą/ organizacją, opis doświadczenia 
Max. 600 znaków ze spacjami	
		
2l.	Odbiorcy aktywności określonej/określonych w pkt. IV.2i - prosimy wskazać głównych odbiorców 
(np. administracja, przedsiębiorcy, sektor naukowy, sektor pozarządowy, grupy zawodowe, społeczne, demograficzne itp.)	
		
2ł.	Ile osób może uczestniczyć w aktywności określonej w pkt. IV.2i - prosimy wpisać w wierszu poniżej	
		
2n.	Czy podczas aktywności określonej/określonych w pkt. IV.2i chcielibyśmy wykorzystać dodatkowe elementy zwiększające jej/ich atrakcyjność - prosimy zaznaczyć właściwe w kolumnie obok, a przy wyborze „TAK” -  wpisać informacje w wierszu poniżej	□ NIE 
□ TAK (jakie? prosimy wpisać poniżej)	
		
2o.	Podczas aktywności określonej w pkt. IV.2i chcielibyśmy skorzystać także 
ze wspólnej przestrzeni (wyjść poza standardowo udostępnioną nam przestrzeń) – prosimy zaznaczyć właściwe w kolumnie obok, a przy wyborze „TAK” wpisać informacje w wierszu poniżej	□ NIE 
□ TAK (prosimy wpisać poniżej jaka przestrzeń będzie potrzebna 
i do czego)	

V.	Propozycje własne Partnera (dodatkowa aktywność, jaką Partner proponuje 
do uwzględnienia w programie Wydarzenia) Uwaga: aktywność opcjonalna, Organizator może rozważyć włączenie jej do programu Wydarzenia – w takim przypadku szczegóły będą ustalane podczas negocjacji	
Proponujemy także nasz dodatkowy wkład w organizację Wydarzenia (informujemy, że po zaakceptowaniu propozycji przez Organizatora pokryjemy koszty jej realizacji we własnym zakresie):	
Lp.	Wyszczególnienie	Ta aktywność pozwala aspirować do partnerstwa	
1.	Proponowany rodzaj aktywności - prosimy wpisać w wierszu poniżej rodzaj 
(np. kolacja, koncert, degustacja, animacja, broszura informacyjna, inne 
– prosimy określić jakie) 	Gold 
lub Silver	
		
2.	Krótki opis proponowanej aktywności  - prosimy wpisać w wierszu poniżej Całość: max. 2 tys. znaków	Gold 
lub Silver	
		
3.	Proponowany termin i czas realizacji aktywności - prosimy wpisać w wierszu poniżej	Gold 
lub Silver	
		
VI.	Promocja wydarzenia 
Uwaga: dla wszystkich podmiotów wypełnienie wszystkich pozycji w pkt. VI jest obligatoryjne dla wszystkich podmiotów aspirujących	
Lp.	Pozycja	
1.	Zwiększenie frekwencji podczas Wydarzenia	Ta aktywność pozwala aspirować 
do partnerstwa	
1a.	Deklarujemy, że jako Partner zapewnimy podczas Wydarzenia obecność  
(w charakterze odwiedzających) wskazanej poniżej liczby uczestników. Uczestnicy dokonają rejestracji na Wydarzenie za pomocą udostępnionego przez Organizatora systemu rezerwacyjnego - prosimy wpisać liczbę w wierszu poniżej	Gold 
lub Silver	
		
1b.	Określenie typu uczestników zaproszonych przez Partnera - prosimy zaznaczyć poniżej:	
	□ przedsiębiorcy
□ instytucje naukowe
□ przedstawiciele instytucji samorządowych
□ przedstawiciele organizacji pozarządowych
□ odbiorcy produktów/ usług (prosimy doprecyzować grupę) …………………
□ inni (jacy? prosimy wpisać) ………………………………….	Gold 
lub Silver	
2.	Promocja Wydarzenia	
2a	Deklarujemy, że opublikujemy informacje o Wydarzeniu (dostarczone przez Organizatora) oraz o naszym w nim udziale (jako Partnera) na stronie/-ach internetowej/-ych- prosimy wpisać adres/adresy strony w wierszu poniżej. Jednocześnie deklarujemy, że materiał dostarczony nam drogą mailową przez Organizatora zostanie umieszczony na wskazanej poniżej stronie/ stronach w terminie max. 3 dni roboczych od daty jego przesłania.	Gold 
lub Silver	
		
2b.	Deklarujemy, że zamieścimy baner (dostarczony przez Organizatora) promujący Wydarzenie wraz z przekierowaniem do strony Wydarzenia 
na stronie/-ach internetowej/-ych - prosimy wpisać adres strony/stron 
w wierszu poniżej. Jednocześnie deklarujemy, że baner dostarczony przez Organizatora zostanie umieszczony na wskazanej stronie/stronach 
w terminie max. 3 dni roboczych od jego przesłania drogą mailową oraz pozostanie tam nie krócej niż  do zakończenia 9. Forum Rozwoju Mazowsza. Deklarujemy także, że prześlemy do Organizatora zrzuty ekranu dokumentujące publikację banera.	Gold 
lub Silver	
		
2c.	Deklarujemy, że opublikujemy informację o Wydarzeniu oraz o naszym 
w nim udziale (jako Partnera) w innych, używanych przez nas w kanałach komunikacji (np. w mediach społecznościowych) – prosimy wpisać 
w wierszu poniżej media i ewentualne adresy. Jednocześnie deklarujemy, że prześlemy do Organizatora wykaz linków do umieszczonych materiałów oraz zrzuty ekranu dokumentujące publikację każdego materiału.	Gold 
lub Silver	
		
2d.	Deklarujemy, że zrealizujemy mailingi z informacją o Wydarzeniu oraz naszym w nim udziale (jako Partnera) wraz z zaproszeniem do odwiedzenia Wydarzenia do naszych klientów, interesariuszy, partnerów biznesowych itp. prosimy wypełnić kolumny poniżej	Gold 
lub Silver	
	1 mailing ogólnego materiału o 9. Forum wraz z zaproszeniem 
na Wydarzenie w charakterze odwiedzającego, dostarczony przez Organizatora - prosimy określić w kolumnie po prawej typ odbiorców mailingu, ich przybliżoną liczbę oraz proponowany termin realizacji	Odbiorcy mailingu (prosimy wpisać): …………………………………….
Przybliżona liczba rekordów (prosimy wpisać): ………………………….
Proponowany termin realizacji (prosimy wpisać): …………………..	
	2 mailingi dotyczące naszej aktywności jako Partnera podczas Wydarzenia (np. informacje o organizowanych prezentacjach, pokazach, animacjach itp.) wraz z zaproszeniem do odwiedzenia Wydarzenia. Mamy jednocześnie świadomość, że materiał taki przed upublicznieniem będzie wymagał zatwierdzenia przez Organizatora - prosimy określić w kolumnie po prawej typ odbiorców mailingu, ich przybliżoną liczbę oraz proponowane terminy realizacji	Odbiorcy mailingu (prosimy wpisać): …………………………………….
Przybliżona liczba rekordów (prosimy wpisać): …………………………. Proponowany termin realizacji (prosimy wpisać): …………………..	
VII.	Inne uwagi i propozycje Opcja - wypełnienie tej pozycji nie jest obligatoryjne	
1.		
Oświadczenia podmiotu aspirującego
Oświadczamy, że:
1.	dysponujemy niezbędną wiedzą i doświadczeniem, potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania przedmiotu umowy partnerskiej;
2.	w przypadku akceptacji naszego zgłoszenia przez Organizatora zobowiązujemy się do realizacji uzgodnionych zadań (oznacza to również przekazywanie, publikowanie, udostępnianie, dostarczanie bez zbędnej zwłoki wszelkich materiałów niezbędnych do promocji wydarzenia oraz organizacji przestrzeni wystawienniczej udostępnionej nam przez Organizatora); 
3.	posiadamy uprawnienia do występowania w obrocie prawnym, zgodnie z wymaganiami ustawowymi;
4.	posiadamy uprawnienia niezbędne do wykonania określonych prac lub czynności, jeżeli ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień; 
5.	znajdujemy się w sytuacji finansowej umożliwiającej wykonanie przedmiotu umowy partnerskiej;
6.	w ciągu ostatnich 3 lat nie wyrządziliśmy szkody nie wykonując zamówienia publicznego lub wykonując je nienależycie,
7.	nie zalegamy z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne (lub uzyskaliśmy przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie, rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu);
8.	nie jesteśmy podmiotem zbiorowym, wobec którego sąd orzekł zakaz ubiegania się o zamówienia 
na podstawie przepisów o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary;
9.	nie jesteśmy spółką prawa handlowego, osobą prawną lub jednostką organizacyjną nieposiadającą osobowości prawnej, których wspólników lub członków organu zarządzającego prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia publicznego, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mającym na celu popełnienie przestępstwa, w tym przestępstwa skarbowego – postanowienie to ma zastosowanie także do osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą;
10.	w przypadku akceptacji naszego zgłoszenia przez Organizatora wyrażamy zgodę na wykorzystanie podczas prowadzonych przez Organizatora działań informacyjnych i/lub promocyjnych związanych z organizacją i/lub promocją 9. Forum Rozwoju Mazowsza wszelkich dostarczonych przez nas informacji/ materiałów, w tym logotypów, znaków towarowych, fotografii ekspertów itp. Oświadczamy, że dysponujemy autorskimi prawami majątkowymi i/lub odpowiednimi zgodami w szczególności do wykorzystania wizerunku osób, reprezentujących nas podczas 
9. Forum Rozwoju Mazowsza. W  przypadku, gdy osoby trzecie wystąpią przeciwko Organizatorowi z roszczeniami z tytułu naruszenia ich praw, w szczególności autorskich praw majątkowych i/lub osobistych, praw do znaku towarowego, wizerunku itp. zobowiązujemy się udzielić Organizatorowi wszelkich informacji oraz pokryć poniesioną przez Organizatora szkodę zgodnie z zapisami umowy partnerskiej; 
11.	akceptujemy Regulamin w sprawie procedury wyboru partnerów 9. Forum Rozwoju Mazowsza.

Pieczęć firmowa oraz imię, nazwisko oraz podpis osoby 
uprawnionej do reprezentowania podmiotu aspirującego
………………………………………….......

Wypełnione zgłoszenie prosimy przesłać:
•	na adres mailowy: forum@mazowia.eu  
•	pocztą na adres: Agnieszka Karasińska-Kupis, Mazowiecka Jednostka Wdrażania Programów Unijnych, Wydział Informacji i Szkoleń Beneficjentów, 03-301 Warszawa, ul. Jagiellońska 74