Zał. nr 2b do Regulaminu w sprawie procedury wyboru Partnerów 9. Forum Rozwoju Mazowsza

PARTNER SILVER

OSTATECZNA DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO PARTNERSTWA 
9. FORUM ROZWOJU MAZOWSZA
 (wzór – formularz do wypełnienia dopiero po zakończeniu procesu negocjacji z podmiotami aspirującymi)
Informacje dotyczące podmiotu aspirującego:
Pełna nazwa instytucji/organizacji/firmy:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Adres siedziby:
………………	……………………………..	…………………………………………………………………………………………………………
/kod pocztowy/	/miejscowość/		/ulica/nr/

NIP: ……………………………………………………………… adres strony internetowej: ……………………………………………
Forma działalności (prosimy zaznaczy właściwe):
□ instytucja administracji rządowej
□ instytucja administracji samorządowej
□ spółka prawa handlowego
□ instytucja naukowa
□ organizacja społeczna, fundacja, stowarzyszenie
□ osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą
□ inna (jaka?) …………………………………………………………..

Osoba do kontaktów (w sprawie zgłoszenia): 
Imię i nazwisko: ………………………………………………………………………………………..
Stanowisko: ………………………………………………………………………………………………..
tel. służbowy: ………………………………………………. w godz.: ……………………………….
e-mail służbowy: ………………………………………………………………………………

Podstawowe informacje o instytucji/ firmie/ organizacji, głównych obszarach działalności itp. - opis max. 
do 3 tys. znaków	

	
Podczas 9. Forum Rozwoju Mazowsza chcielibyśmy zaprezentować przede wszystkim - opis – max. do 2 tys. znaków	

	

Deklarujemy wolę realizacji podczas 9.Forum Rozwoju Mazowsza następujących aktywności:

I.	Obecność w udostępnionej Organizatora przestrzeni wystawienniczej (Strefie Partnera) 	
Lp.	Wyszczególnienie	
1.	Jesteśmy zainteresowani uczestnictwem jako Partner w 9. Forum Rozwoju Mazowsza przez - prosimy zaznaczyć właściwe w wierszach poniżej	
	□ pełne 2 dni (tj. 17.10.2018 w godz. 9.30 – 17.00 oraz 18.10.2018 w godz. 10.00 – 15.00) 
i przyjmujemy do wiadomości, że obecność w Strefie Partnera w podanych godzinach jest obowiązkowa 	
	□ tylko podczas pierwszego dnia (tj. 17.10.2018 w godz. 9.30 – 17.00)  i przyjmujemy do wiadomości, że obecność w Strefie Partnera w podanych godzinach jest obowiązkowa 	
	□ tylko podczas drugiego dnia (tj. 18.10.2018 w godz. 10.00 – 15.00)  i przyjmujemy do wiadomości, 
że obecność w Strefie Partnera w podanych godzinach jest obowiązkowa 	
2.	W udostępnionej przez Organizatora przestrzeni będziemy chcieli umieścić następujące (własne) elementy wizerunkowe/ aranżacyjne oraz inne elementy wyposażenia - prosimy zaznaczyć właściwe	
	□ ścianki wystawiennicze                                                   
□ stojaki na materiały
□ trybunki 
□ lady                                                                      
□ roll-upy
□ ekspozycje multimedialne                                                
□ sprzęt RTV
□ inne (prosimy wpisać jakie) …………………
Uwaga: Umieszczenie elementów wizerunkowych i/lub aranżacyjnych zaakceptowania przez Organizatora. 	
3.	W udostępnionej przestrzeni będziemy potrzebowali określoną poniżej liczbę punktów dostępu 
do energii elektrycznej (gniazdka) - prosimy wpisać w wierszu poniżej liczbę oraz do zasilania czego będą wykorzystywane 	
		
4.	W ramach udostępnionej przestrzeni (w Strefie Partnera) planujemy następujące aktywności - opis w wierszu poniżej, max. do 2 tys. znaków (ze spacjami)	

II.	Przeprowadzenie warsztatów/ prezentacji/ pokazów itp. w ramach przestrzeni wystawienniczej udostępnionej Partnerowi (w Strefie Partnera) 	
1.	Podczas Wydarzenia nie będziemy prowadzić dodatkowych aktywności typu: warsztat/ prezentacja/ pokaz itp. w udostępnionej nam przestrzeni wystawienniczej	
III.	Proponujemy także nasz dodatkowy wkład w organizację Wydarzenia (informujemy, że po zaakceptowaniu propozycji przez Organizatora pokryjemy koszty jej realizacji 
we własnym zakresie) – jeśli dotyczy. Uwaga: Ostateczna decyzja o włączeniu aktywności 
do programu Wydarzenia zależy od Organizatora.  	
Lp.	Wyszczególnienie	
1.	Proponowany rodzaj aktywności - prosimy wpisać w wierszu poniżej rodzaj (np. kolacja, koncert, degustacja, animacja, broszura informacyjna, inne – prosimy określić jakie) 	
		
2.	Krótki opis proponowanej aktywności  - prosimy wpisać w wierszu poniżej. Całość: max. 2 tys. znaków	
		
3.	Proponowany termin i czas realizacji aktywności - prosimy wpisać w wierszu poniżej	

IV.	Promocja Wydarzenia 	
Lp.	Wyszczególnienie	
1.	Zwiększenie frekwencji podczas Wydarzenia	
1a.	Deklarujemy, że jako Partner zapewnimy podczas Wydarzenia obecność  
(w charakterze odwiedzających) wskazanej liczby uczestników. Uczestnicy dokonają rejestracji na Wydarzenie za pomocą udostępnionego przez Organizatora systemu rezerwacyjnego - prosimy wpisać liczbę w kolumnie po prawej.. 		
1b.	Określenie typu uczestników zaproszonych przez Partnera - prosimy zaznaczyć poniżej	
	□ przedsiębiorcy
□ instytucje naukowe
□ przedstawiciele instytucji samorządowych
□ przedstawiciele organizacji pozarządowych
□ odbiorcy produktów/ usług (prosimy doprecyzować grupę) …………………
□ inni (jacy? prosimy wpisać) ………………………………….	
2.	Promocja Wydarzenia	
2a	Deklarujemy, że opublikujemy informacje o Wydarzeniu (dostarczone przez Organizatora) oraz informacje o naszym udziale (jako Partnera) w Wydarzeniu - na stronie/-ach internetowej/-ych 
- prosimy wpisać adres/adresy strony w wierszu poniżej. 	
	Adres/-y strony/stron: ……………………………………………
	
	Jednocześnie deklarujemy, że materiał dostarczony nam drogą mailową przez Organizatora zostanie umieszczony na wskazanej poniżej stronie/ stronach w terminie max. 3 dni roboczych od daty jego przesłania.	
2b.	Deklarujemy, że zamieścimy baner (dostarczony przez Organizatora) promujący Wydarzenie wraz 
z przekierowaniem do strony Wydarzenia na stronie/-ach internetowej/-ych - prosimy wpisać adres strony/stron w wierszu poniżej. 	
	Adres/-y strony/stron: ……………………………………………
	
	Jednocześnie deklarujemy, że baner dostarczony przez Organizatora zostanie umieszczony 
na wskazanej stronie/-ach w terminie max. 3 dni roboczych od jego przesłania drogą mailową oraz pozostanie tam nie krócej niż  do zakończenia Wydarzenia. Deklarujemy także, że prześlemy do Organizatora zrzuty ekranu dokumentujące publikację banera.	
2c.	Deklarujemy, że opublikujemy informację o Wydarzeniu oraz o naszym w nim udziale (jako Partnera) w innych, używanych przez nas w kanałach komunikacji (np. w mediach społecznościowych) – prosimy wpisać w wierszu poniżej media i ewentualne adresy. 	
	Typy mediów, adres/-y strony/stron: ……………………………………………
	
	Jednocześnie deklarujemy, że prześlemy do Organizatora wykaz linków do umieszczonych materiałów oraz zrzuty ekranu dokumentujące publikację każdego materiału.	
2d.	Deklarujemy, że zrealizujemy mailingi z informacją o Wydarzeniu oraz naszym w nim udziale (jako Partnera) wraz z zaproszeniem do odwiedzenia Wydarzenia do naszych klientów, interesariuszy, partnerów biznesowych itp. (prosimy wypełnić kolumny poniżej)	
	1 mailing ogólnego materiału o Wydarzeniu wraz z zaproszeniem na Wydarzenie
w charakterze odwiedzającego, dostarczony przez Organizatora - prosimy wypełnić poniżej
Odbiorcy mailingu: ……………………
Liczba rekordów: ………………….
Proponowany termin realizacji: …………………………….	
	…………….. (liczba) mailingów dotyczące naszej aktywności jako Partnera podczas Wydarzenia 
(np. informacje o organizowanych prezentacjach, pokazach, animacjach itp.) wraz z zaproszeniem do odwiedzenia Wydarzenia. Mamy jednocześnie świadomość, że materiał taki przed upublicznieniem będzie wymagał zatwierdzenia przez Organizatora  - prosimy wypełnić dla każdego mailingu

Odbiorcy mailingu: ……………………
Liczba rekordów: ………………….
Proponowany termin realizacji: …………………………….	
VII.	Inne uwagi i propozycje 	
		
Oświadczenia podmiotu aspirującego

Oświadczamy, że:
1.	dysponujemy niezbędną wiedzą i doświadczeniem, potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania przedmiotu umowy partnerskiej;
2.	w przypadku akceptacji naszego zgłoszenia przez Organizatora zobowiązujemy się do realizacji uzgodnionych zadań (oznacza to również przekazywanie, publikowanie, udostępnianie, dostarczanie bez zbędnej zwłoki wszelkich materiałów niezbędnych do promocji wydarzenia oraz organizacji przestrzeni wystawienniczej udostępnionej nam przez Organizatora); 
3.	posiadamy uprawnienia do występowania w obrocie prawnym, zgodnie z wymaganiami ustawowymi;
4.	posiadamy uprawnienia niezbędne do wykonania określonych prac lub czynności, jeżeli ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień; 
5.	znajdujemy się w sytuacji finansowej umożliwiającej wykonanie przedmiotu umowy partnerskiej;
6.	w ciągu ostatnich 3 lat nie wyrządziliśmy szkody nie wykonując zamówienia publicznego 
lub wykonując je nienależycie,
7.	nie zalegamy z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne 
lub zdrowotne (lub uzyskaliśmy przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie, rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu);
8.	nie jesteśmy podmiotem zbiorowym, wobec którego sąd orzekł zakaz ubiegania się 
o zamówienia na podstawie przepisów o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary;
9.	nie jesteśmy spółką prawa handlowego, osobą prawną lub jednostką organizacyjną nieposiadającą osobowości prawnej, których wspólników lub członków organu zarządzającego prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia publicznego, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mającym na celu popełnienie przestępstwa, w tym przestępstwa skarbowego – postanowienie to ma zastosowanie także do osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą;
10.	w przypadku akceptacji naszego zgłoszenia przez Organizatora wyrażamy zgodę na wykorzystanie podczas prowadzonych przez Organizatora działań informacyjnych i/lub promocyjnych związanych z organizacją i/lub promocją 9. Forum wszelkich dostarczonych przez nas informacji/ materiałów, w tym logotypów, znaków towarowych, fotografii ekspertów itp. Oświadczamy, 
że dysponujemy autorskimi prawami majątkowymi i/lub odpowiednimi zgodami w szczególności do wykorzystania wizerunku osób, reprezentujących nas podczas 9. Forum. W  przypadku, 
gdy osoby trzecie wystąpią przeciwko Organizatorowi z roszczeniami z tytułu naruszenia ich praw, w szczególności autorskich praw majątkowych i/lub osobistych, praw do znaku towarowego, wizerunku itp. zobowiązujemy się udzielić Organizatorowi wszelkich informacji oraz pokryć poniesioną przez Organizatora szkodę zgodnie z zapisami umowy partnerskiej; 
11.	akceptujemy Regulamin w sprawie procedury wyboru partnerów 9. Forum Rozwoju Mazowsza.

Pieczęć firmowa oraz imię, nazwisko oraz podpis osoby 
uprawnionej do reprezentowania podmiotu aspirującego
………………………………………….......

Wypełnione zgłoszenie prosimy przesłać:
•	na adres mailowy: forum@mazowia.eu   
•	pocztą na adres: Agnieszka Karasińska-Kupis, Mazowiecka Jednostka Wdrażania Programów Unijnych, Wydział Informacji i Szkoleń Beneficjentów, 03-301 Warszawa, ul. Jagiellońska 74