Zał. nr 2a do Regulaminu w sprawie procedury wyboru Partnerów 9. Forum Rozwoju Mazowsza
PARTNER GOLD

OSTATECZNA DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO PARTNERSTWA 
9. FORUM ROZWOJU MAZOWSZA
(wzór – formularz do wypełnienia dopiero po zakończeniu procesu negocjacji z podmiotami aspirującymi)
Informacje dotyczące podmiotu aspirującego:
Pełna nazwa instytucji/organizacji/firmy:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Adres siedziby:
………………	……………………………..	…………………………………………………………………………………………………………
/kod pocztowy/	/miejscowość/		/ulica/nr/

NIP: ……………………………………………………………… adres strony internetowej: ……………………………………………
Forma działalności (prosimy zaznaczy właściwe):
□ instytucja administracji rządowej
□ instytucja administracji samorządowej
□ spółka prawa handlowego
□ instytucja naukowa
□ organizacja społeczna, fundacja, stowarzyszenie
□ osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą
□ inna (jaka?) …………………………………………………………..

Osoba do kontaktów (w sprawie zgłoszenia): 
Imię i nazwisko: ………………………………………………………………………………………..
Stanowisko: ………………………………………………………………………………………………..
tel. służbowy: ………………………………………………. w godz.: ……………………………….
e-mail służbowy: ………………………………………………………………………………

Podstawowe informacje o instytucji/ firmie/ organizacji, głównych obszarach działalności itp. – opis: max. 
do 3 tys. znaków	

	
Podczas 9. Forum Rozwoju Mazowsza chcielibyśmy zaprezentować przede wszystkim  - opis:  max. do 2 tys. znaków	

	

Deklarujemy wolę realizacji podczas 9.Forum Rozwoju Mazowsza następujących aktywności:

I.	Obecność w udostępnionej Organizatora przestrzeni wystawienniczej (Strefie Partnera) 	
Lp.	Wyszczególnienie	
1.	Jesteśmy zainteresowani uczestnictwem jako Partner w 9. Forum Rozwoju Mazowsza przez pełne 
2 dni (tj. 17.10.2018 w godz. 9.30 – 17.00 oraz 18.10.2018 w godz. 10.00 – 15.00) i przyjmujemy 
do wiadomości, że obecność w Strefie Partnera w podanych godzinach jest obowiązkowa                                         	
2.	W udostępnionej przez Organizatora przestrzeni chcemy umieścić następujące (własne) elementy wizerunkowe/ aranżacyjne oraz inne elementy wyposażenia - prosimy pozostawić, zaznaczyć (lub uzupełnić) właściwe	
	□ ścianki wystawiennicze                                                   
□ stojaki na materiały
□ trybunki 
□ lady                                                                      
□ roll-upy
□ ekspozycje multimedialne                                                
□ sprzęt RTV
□ własne meble (pojedyncze)                                             
□ własne meble (komplet)
□ elementy wyposażenia gastronomicznego ………………………… (prosimy wpisać jakie)
□ prototypy, modele itp.: ………………………………………– prosimy wpisać jakie
□ inne ………………… (prosimy wpisać jakie)
Uwaga: Umieszczenie elementów wizerunkowych i/lub aranżacyjnych wymaga zaakceptowania przez Organizatora. 	
3.	W udostępnionej przestrzeni będziemy potrzebowali określoną poniżej liczbę punktów dostępu 
do energii elektrycznej (gniazdka) - prosimy wpisać w wierszu poniżej liczbę oraz do zasilania czego będą wykorzystywane 	
		
4.	Udostępnioną przestrzeń (Strefę Partnera) chcemy dzielić z innymi podmiotami:	
	□ NIE
□ TAK (prosimy przejść do pkt. 5)	
5.	Do Strefy Partnera chcemy zaprosić (jako jej współtwórców) następujące podmioty: 
Prosimy wpisać w wierszu poniżej wg schematu:
•	nazwa podmiotu + uzasadnienie współtworzenia Strefy Partnera, wkład podmiotu w zwiększanie atrakcyjności merytorycznej i/lub aranżacyjnej (np. eksponaty, prototypy itp.) Forum, wkład 
w promocję Forum.
Łącznie max. 1 tys. znaków (ze spacjami) dla każdego podmiotu.	
		
6.	W ramach udostępnionej przestrzeni (w Strefie Partnera) planujemy następujące aktywności – opis 
w wierszu poniżej, max. do 2 tys. znaków (ze spacjami)	

	

II.	Propozycja współtworzenie agendy Wydarzenia oraz współorganizacji debat (transmitowanych ze sceny na żywo) 	
Lp.	Wyszczególnienie	
1.	Proponujemy następujące tematy debat do włączenia do programu Wydarzenia: 
Uwaga: Decyzję o ostatecznym kształcie programu Wydarzenia oraz ewentualnym włączeniu propozycji podmiotu aspirującego do programu podejmuje Organizator.	
	min. 2 proponowane tematy debat – prosimy wpisać w wierszu poniżej	
	a.	 …………………………………….
b.	……………………………………….
c.	………………………………………	
2.	Opis i odbiorcy debat zaproponowanych w pkt. II.1 powyżej 	
	Opis debaty 
Prosimy wpisać w wierszach poniżej – dla każdego zaproponowanego tematu debaty: min. 1 tys. - max  2 tys. znaków (ze spacjami)	Odbiorcy debaty
przy każdym opisie: główni odbiorcy (np. administracja samorządowa, przedsiębiorcy, sektor naukowy, sektor pozarządowy itp.)	

			
			
3.	Do zaproponowanych w pkt. II.1 tematów debat zgłaszamy udział naszych ekspertów 
i lub moderatorów Uwaga: Decyzję o ostatecznym kształcie programu Wydarzenia oraz włączeniu ekspertów/moderatorów do programu podejmuje Organizator. Organizator zastrzega sobie także możliwość podjęcia decyzji o ewentualnym włączeniu wskazanych ekspertów do innej wybranej przez siebie debaty.	
	Propozycje min. 3 propozycje ekspertów (+ ewentualnie 1 moderatora) - prosimy wpisać w wierszach poniżej wg schematu:
•	imię, nazwisko, stanowisko, sposób powiązania z instytucją/ firmą/ organizacją, aktywność podczas debaty: ekspert, czy moderator, opis doświadczenia 
Do 600 znaków ze spacjami dla 1 eksperta. 	
	a.	……………………………………………………………………………
b.	……………………………………………………………………………
c.	……………………………………………………………………………
d.	……………………………………………………………………………...	

4.	Do zaproponowanych w pkt II.1 powyżej tematów debat rekomendujemy zaproszenie przedstawicieli następujących partnerów/ podmiotów/ ekspertów niezależnych itp. - prosimy wpisać w wierszu poniżej. Uwaga: Decyzję o włączeniu prezentacji do programu Wydarzenia podejmuje Organizator.	
	a.	…………………………….
b.	………………………………..
c.	…………………………………….
d.	…………………………………	
5.	Jeśli zaproponowane przez nas debaty zostaną włączone przez Organizatora 
do programu Wydarzenia zobowiązujemy się zaprosić na nie (w charakterze publiczności) wskazaną w wierszu poniżej liczbę uczestników. Osoby te sami zarejestrujemy za pomocą udostępnionego przez Organizatora systemu rejestracji na Wydarzenie - prosimy wpisać liczbę deklarowanych uczestników debat w kolumnie po prawej		
III.	Przygotowanie i przeprowadzenie prezentacji (na scenie z transmisją na żywo) 	
Lp.	Wyszczególnienie	
1.	Podczas Wydarzenia chcielibyśmy przeprowadzić prezentację w zakresie: prosimy wybrać i zaznaczyć 
1 możliwość z przedstawionych poniżej	
	□ DOBRA PRAKTYKA (czyli co osiągnęliśmy i co nam się udało?) – 20 min. prezentacja na scenie 
z transmisją na żywo
□ NARZĘDZIOWNIA (czyli jakimi metodami to osiągnęliśmy?) – 20 min. prezentacja na scenie 
z transmisją na żywo
Uwaga: Ostateczną decyzję o włączeniu prezentacji do programu 9. Forum podejmuje Organizator.	
1a.	Tytuł prezentacji - prosimy wpisać poniżej	
		
1b.	Preferowany czas realizacji prezentacji - prosimy wpisać poniżej (np. data 17.10.2018 lub 18.10.2018,  preferowane godziny itp.). 	
		
1c.	Ekspert/ prowadzący prezentację - prosimy wpisać poniżej wg schematu:
•	imię, nazwisko, stanowisko/ sposób powiązania z instytucją/ firmą/ organizacją, opis doświadczenia 
Całość - max. 600 znaków (ze spacjami)	
		
1d.	Odbiorcy prezentacji - prosimy wpisać w wierszu poniżej głównych odbiorców (np. administracja, przedsiębiorcy, sektor naukowy, sektor pozarządowy itp.)	
		
1e.	Krótki opis prezentacji - prosimy wpisać w wierszu poniżej. Całość: min. 1 tys. - max. 2 tys. znaków 
(ze spacjami)	

IV.	Podczas Wydarzenia chcemy przeprowadzić (w ramach udostępnionej nam przestrzeni wystawienniczej – w Strefie Partnera) następujące aktywności:	
Lp.	Wyszczególnienie	
Pierwszy dzień 9. Forum – 17.10.2018 (łącznie min. 60 – max. 90 minut) 	
1.	Rodzaj/rodzaje aktywności: – prosimy zaznaczyć, pozostawić i uzupełnić właściwe	
	□ warsztat (prosimy wpisać tytuł) …………………………………………………………
□ prezentacja (prosimy wpisać zakres/ tematykę) …………………………………
□ pokaz (prosimy wpisać rodzaj, zakres) …………………………………………………
□ inne (prosimy określić zakres) ……………………………………………………………	
2.	Krótki opis aktywności określonej/określonych w pkt. IV.1 – prosimy wpisać w wierszu poniżej. 
Min. 1 tys. - max. 2 tys. znaków ze spacjami	

3.	Proponowany czas realizacji aktywności określonej/określonych w pkt. IV.1 (preferowane godziny, inne) – prosimy wpisać w wierszu poniżej	
		
4.	Ekspert/ trener/ prowadzący aktywność/aktywności określoną/określone w pkt. IV.1 - prosimy wpisać w wierszu poniżej wg. schematu: 
•	imię, nazwisko, stanowisko/ sposób powiązania z instytucją/ firmą/ organizacją, opis doświadczenia 
Max. 600 znaków ze spacjami	
		
5.	Odbiorcy aktywności określonej/określonych w pkt. IV.1 - prosimy wskazać głównych odbiorców 
(np. administracja, przedsiębiorcy, sektor naukowy, sektor pozarządowy, grupy zawodowe, społeczne, demograficzne itp.)	
		
6.	Ile osób może uczestniczyć w aktywności/aktywnościach określonej/określonych w pkt. IV.1 - prosimy wpisać w wierszu poniżej	
		
7.	Czy podczas aktywności określonej/określonych w pkt. IV.1 chcielibyśmy wykorzystać dodatkowe elementy zwiększające jej/ich atrakcyjność - prosimy zaznaczyć właściwe poniżej, a przy wyborze „TAK” -  wpisać informacje 	
	□ NIE 
□ TAK: ……………………………………………….. (jakie? prosimy wpisać w wierszu poniżej)	
8.	Podczas aktywności określonej w pkt. IV.1 chcielibyśmy skorzystać także ze wspólnej przestrzeni (wyjść poza standardowo udostępnioną nam przestrzeń) – prosimy zaznaczyć właściwe poniżej, a przy wyborze „TAK” wpisać informacje 	
	□ NIE 
□ TAK: ……………………………………. (prosimy wpisać poniżej jaka przestrzeń będzie potrzebna i do czego)	
Drugi dzień 9. Forum – 18.10.2018 (łącznie: min. 60 – max. 90 minut)	
9.	Rodzaj/rodzaje aktywności – prosimy zaznaczyć, pozostawić i uzupełnić właściwe:	
	□ warsztat (prosimy wpisać tytuł) …………………………………………………………
□ prezentacja (prosimy wpisać zakres/ tematykę) …………………………………
□ pokaz (prosimy wpisać rodzaj, zakres) …………………………………………………
□ inne (prosimy określić zakres) ……………………………………………………………	
10.	Krótki opis aktywności określonej/określonych w pkt. IV.9 - poprosimy wpisać w wierszu poniżej. 
Min. 1 tys. - max. 2 tys. znaków ze spacjami)	
		
11.	Proponowany czas realizacji aktywności określonej/określonych w pkt. IV.9 (preferowane godziny, inne) – prosimy wpisać w wierszu poniżej 	
		
12.	Ekspert/ trener/ prowadzący aktywność aktywności określoną/określone w pkt. IV.9 - prosimy wpisać w wierszu poniżej wg. schematu: 
•	imię, nazwisko, stanowisko/ sposób powiązania z instytucją/ firmą/ organizacją, opis doświadczenia 
Max. 600 znaków ze spacjami	
		
13.	Odbiorcy aktywności określonej/określonych w pkt. IV.9 - prosimy wskazać głównych odbiorców 
(np. administracja, przedsiębiorcy, sektor naukowy, sektor pozarządowy, grupy zawodowe, społeczne, demograficzne itp.)	
		
14.	Ile osób może uczestniczyć w aktywności określonej w pkt. IV.9 - prosimy wpisać w wierszu poniżej	
		
15.	Czy podczas aktywności określonej/określonych w pkt. IV.9 chcielibyśmy wykorzystać dodatkowe elementy zwiększające jej/ich atrakcyjność - prosimy zaznaczyć właściwe poniżej, a przy wyborze „TAK” wpisać informacje	
	□ NIE 
□ TAK: …………………………………………………………………………… - jakie?	
16.	Podczas aktywności określonej w pkt. IV.9 chcielibyśmy skorzystać także ze wspólnej przestrzeni (wyjść poza standardowo udostępnioną nam przestrzeń) – prosimy zaznaczyć właściwe poniżej, a przy wyborze „TAK” wpisać informacje 	
	□ NIE 
□ TAK  ………………………………………. prosimy wpisać jaka przestrzeń będzie potrzebna i do czego	

V.	Proponujemy także nasz dodatkowy wkład w organizację Wydarzenia (informujemy, że po zaakceptowaniu propozycji przez Organizatora pokryjemy koszty jej realizacji we własnym zakresie) – jeśli dotyczy	
Lp.	Wyszczególnienie	
1.	Proponowany rodzaj aktywności - prosimy wpisać w wierszu poniżej rodzaj (np. kolacja, koncert, degustacja, animacja, broszura informacyjna, inne – prosimy określić jakie) 	
		
2.	Krótki opis proponowanej aktywności  - prosimy wpisać w wierszu poniżej. Całość: max. 2 tys. znaków	
		
3.	Proponowany termin i czas realizacji aktywności - prosimy wpisać w wierszu poniżej	
		
VI.	Promocja Wydarzenia 	
Lp.	Wyszczególnienie	
1.	Zwiększenie frekwencji podczas Wydarzenia	
1a.	Deklarujemy, że jako Partner zapewnimy podczas Wydarzenia obecność  
(w charakterze odwiedzających) wskazanej liczby uczestników. Uczestnicy dokonają rejestracji na Wydarzenie za pomocą udostępnionego przez Organizatora systemu rezerwacyjnego - prosimy wpisać liczbę w kolumnie po prawej. 	Liczba: ………………….	
1b.	Określenie typu uczestników zaproszonych przez Partnera (prosimy zaznaczyć poniżej):	
	□ przedsiębiorcy
□ instytucje naukowe
□ przedstawiciele instytucji samorządowych
□ przedstawiciele organizacji pozarządowych
□ odbiorcy produktów/ usług (prosimy doprecyzować grupę) …………………
□ inni (jacy? prosimy wpisać) ………………………………….	
2.	Promocja Wydarzenia	
2a	Deklarujemy, że opublikujemy informacje o Wydarzeniu (dostarczone przez Organizatora) 
oraz informacje o naszym udziale (jako Partnera) w Wydarzeniu - na stronie/-ach internetowej/
-ych - prosimy wpisać adres/adresy strony w wierszu poniżej. 	
	Adres/-y strony/stron: ……………………………………………
	
	Jednocześnie deklarujemy, że materiał dostarczony nam drogą mailową przez Organizatora zostanie umieszczony na wskazanej poniżej stronie/ stronach w terminie max. 3 dni roboczych od daty jego przesłania.	

2b.	Deklarujemy, że zamieścimy baner (dostarczony przez Organizatora) promujący Wydarzenie wraz 
z przekierowaniem do strony Wydarzenia na stronie/-ach internetowej/-ych - prosimy wpisać adres strony/stron w wierszu poniżej. 	
	Adres/-y strony/stron: ……………………………………………
	
	Jednocześnie deklarujemy, że baner dostarczony przez Organizatora zostanie umieszczony 
na wskazanej stronie/stronach w terminie max. 3 dni roboczych od jego przesłania drogą mailową oraz pozostanie tam nie krócej niż  do zakończenia Wydarzenia. Deklarujemy także, że prześlemy 
do Organizatora zrzuty ekranu dokumentujące publikację banera.	
2c.	Deklarujemy, że opublikujemy informację o Wydarzeniu oraz o naszym w nim udziale (jako Partnera) w innych, używanych przez nas w kanałach komunikacji (np. w mediach społecznościowych) – prosimy wpisać w wierszu poniżej media i ewentualne adresy. 	
	Typy mediów, adres/-y strony/stron: ……………………………………………

	Jednocześnie deklarujemy, że prześlemy do Organizatora wykaz linków do umieszczonych materiałów oraz zrzuty ekranu dokumentujące publikację każdego materiału.	
2d.	Deklarujemy, że zrealizujemy mailingi z informacją o Wydarzeniu oraz naszym w nim udziale (jako Partnera) wraz z zaproszeniem do odwiedzenia Wydarzenia do naszych klientów, interesariuszy, partnerów biznesowych itp. (prosimy wypełnić kolumny poniżej)	
	1 mailing ogólnego materiału o Wydarzeniu wraz z zaproszeniem na Forum w charakterze odwiedzającego, dostarczony przez Organizatora - prosimy wypełnić poniżej
Odbiorcy mailingu: ……………………
Liczba rekordów: ………………….
Proponowany termin realizacji: …………………………….

	…………….. (liczba) mailingów dotyczące naszej aktywności jako Partnera podczas Wydarzenia 
(np. informacje o organizowanych prezentacjach, pokazach, animacjach itp.) wraz z zaproszeniem 
do odwiedzenia Wydarzenia. Mamy jednocześnie świadomość, że materiał taki przed upublicznieniem będzie wymagał zatwierdzenia przez Organizatora  - prosimy wypełnić dla każdego mailingu

Odbiorcy mailingu: ……………………
Liczba rekordów: ………………….
Proponowany termin realizacji: …………………………….	
VII.	Inne uwagi i propozycje 	

Oświadczenia podmiotu aspirującego

Oświadczamy, że:
1.	dysponujemy niezbędną wiedzą i doświadczeniem, potencjałem technicznym 
oraz osobami zdolnymi do wykonania przedmiotu umowy partnerskiej;
2.	w przypadku akceptacji naszego zgłoszenia przez Organizatora zobowiązujemy się 
do realizacji uzgodnionych zadań (oznacza to również przekazywanie, publikowanie, udostępnianie, dostarczanie bez zbędnej zwłoki wszelkich materiałów niezbędnych 
do promocji wydarzenia oraz organizacji przestrzeni wystawienniczej udostępnionej nam przez Organizatora); 
3.	posiadamy uprawnienia do występowania w obrocie prawnym, zgodnie z wymaganiami ustawowymi;
4.	posiadamy uprawnienia niezbędne do wykonania określonych prac lub czynności, jeżeli ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień; 
5.	znajdujemy się w sytuacji finansowej umożliwiającej wykonanie przedmiotu umowy partnerskiej;
6.	w ciągu ostatnich 3 lat nie wyrządziliśmy szkody nie wykonując zamówienia publicznego 
lub wykonując je nienależycie,
7.	nie zalegamy z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne 
lub zdrowotne (lub uzyskaliśmy przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie, rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu);
8.	nie jesteśmy podmiotem zbiorowym, wobec którego sąd orzekł zakaz ubiegania się 
o zamówienia na podstawie przepisów o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych 
za czyny zabronione pod groźbą kary;
9.	nie jesteśmy spółką prawa handlowego, osobą prawną lub jednostką organizacyjną nieposiadającą osobowości prawnej, których wspólników lub członków organu zarządzającego prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku 
z postępowaniem o udzielenie zamówienia publicznego, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mającym na celu popełnienie przestępstwa, w tym przestępstwa skarbowego – postanowienie to ma zastosowanie także do osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą;
10.	w przypadku akceptacji naszego zgłoszenia przez Organizatora wyrażamy zgodę 
na wykorzystanie podczas prowadzonych przez Organizatora działań informacyjnych 
i/lub promocyjnych związanych z organizacją i/lub promocją 9. Forum wszelkich dostarczonych przez nas informacji/ materiałów, w tym logotypów, znaków towarowych, fotografii ekspertów itp. Oświadczamy, że dysponujemy autorskimi prawami majątkowymi i/lub odpowiednimi zgodami w szczególności do wykorzystania wizerunku osób, reprezentujących nas podczas 9. Forum. W  przypadku, gdy osoby trzecie wystąpią przeciwko Organizatorowi z roszczeniami z tytułu naruszenia ich praw, w szczególności autorskich praw majątkowych i/lub osobistych, praw do znaku towarowego, wizerunku itp. zobowiązujemy się udzielić Organizatorowi wszelkich informacji oraz pokryć poniesioną przez Organizatora szkodę zgodnie z zapisami umowy partnerskiej; 
11.	akceptujemy Regulamin w sprawie procedury wyboru partnerów 9. Forum Rozwoju Mazowsza.

Pieczęć firmowa oraz imię, nazwisko oraz podpis osoby 
uprawnionej do reprezentowania podmiotu aspirującego
………………………………………….......

Wypełnione zgłoszenie prosimy przesłać:
•	na adres mailowy: forum@mazowia.eu  
•	pocztą na adres: Agnieszka Karasińska-Kupis, Mazowiecka Jednostka Wdrażania Programów Unijnych, Wydział Informacji i Szkoleń Beneficjentów, 03-301 Warszawa, ul. Jagiellońska 74